Introduzione
La flebografia rappresenta a tutt'oggi la metodica che consente la diagnosi più accurata della tromboflebite degli arti inferiori , dimostrandone esattamente l'estensione a carico dei segmenti venosi prossimali.
Essa permette inoltre la valutazione ottimale dell'evoluzione nel tempo del processo tromboflebitico e della sindrome post-flebitica, fornendo indispensabili informazioni ai fini della terapia e della prevenzione delle possibili complicanze emboliche.Fra i vantaggi della flebografia rispetto alle altre metodiche diagnostiche vi è anche la dimostrazione delle vie collaterali che si instaurano a vari livelli nelle tromboflebiti con alterazioni ostruttive degli assi venosi principali.
Le complicanze dell'esame flebografico , costituite dalle possibili reazioni al mezzo di contrasto iodato e dalle reazioni flebitiche dovute alla lesività del mezzo di contrasto stesso sull'endotelio vasale , sono attualmente assai ridotte grazie all'impiego dei mezzi di contrasto non ionici, dotati di una osmonalità praticamente uguale a quella ematica.
In questo rapporto presentiamo 2 casi di tromboflebite dell'asse iliaco in cui la flebografia ha dimostrato dei circoli collaterali insoliti per lo sviluppo e la sede delle vie venose utilizzate.

Materiale e metodi
Caso I
Donna di 57 anni diabetica.Riferisce episodio di tromboflebite bilaterale insorto 35 anni prima in occasione di una gravidanza.Attualmente lamenta gonfiore agli arti inferiori con saltuaria sintomatologia dolorosa al polpaccio. All'esame obbiettivo si rileva modesto edema delle gambe e dei piedi , senza circoli varicosi superficiali , e distrofia cutanea pigmentata a livello del malleolo mediale di destra.Non sono rilevabili circoli collaterali superficiali dell'addome.
L'esame flebografico dell'arto inferiore di destra evidenzia normale pervietà del circolo venoso profondo dell'arto con modesta irregolarità dei collettori alla gamba ed alla coscia, verosimile espressione di esiti di pregressa tromboflebite.Si osserva ostruzione completa dell'asse iliaco con opacizzazione nell'emiscavo pelvico di destra di un plesso venoso notevolmente ectasico e tortuoso e della vena ovarica assai dilatata in tutto il suo decorso .Non si apprezzano altri circoli collaterali.
Caso II
Maschio di anni 58.Precedente ricovero per ascesso perineale destro 40 anni prima.In seguito a tale intervento il paziente riferisce la proggressiva comparsa di ectasie vonopse in sede sovrapubica senza alcuna sintomatologia a carico degli arti inferiori.
Da alcuni mesi lamenta sintomatologia dolorosa di modesta entità , in tale sede.All'esame obbiettivo si rileva voluminosa ectasia sia venosa in sede pubica, più evidente con i colpi di tosse e con manovra di Valsava. Non si rilevano altri reperti patologici a carico del sistema venoso. L'esame flebografico degli arti evidenzia pervietà del circolo venoso profondo con morfologia complessivamente regolare . A sinistra l'asse iliaco appare scarsamente opacizzato ed irregolarmente ristretto.
In sede pubica si osserva opacizzazione di una vena assai ectasoca e tortuosa, diretta dalla femorale comune di sinistra alla destra , con opacizzazione dell'asse iliaco di questo lato.La compressione manuale da parte del paziente interrompe completamente il flusso del circolo collaterale pubico.
Gli esami flebografici sono stati eseguiti con la metodica impiegata abitualmente : puntura di una vena superficiale del piede con ago calibro 19G ; iniezione manuale di circa 60-80 ml di mezo di comtrasto non-ionico ( IOPAMIRO 300 ); esecuzione di 4 radiogrammi di formato 30x120 cm durante l'iniezione del mezzo di contrasto mediante arterioflebografo a tamburo rotante.I primi 3 radiogrammi vengono ripresi con apposizione di lacci sottomalleollari ed al III inferiore della coscia al fine di forzare il riempimento del circolo venoso profondo ; l'ultimo alla fine dell'iniezione , dopo rimozione dei lacci, per l'esame del circolo superficiale. I radiogrammi comprendono sempre il bacino e parte dell'addome per poter esaminare anche l'asse iliaco-cavale.Successivamente vengono inniettati circa 60 ml di soluzione fisiologica eparinata per rimuovere completamente il mezzo di contrasto dal circolo venoso.

Discussione
La flebografia consente la dimostrazione ottimale del circolo collaterale venoso nelle tromboflebiti con alterazioni ostruttive.
Tale reperto riveste notevole importanza in quanto rappresenta un segno sicuro , benche indiretto di ostruzione venosa.A volte infatti la dimostrazione diretta dell'ostruzione venosa, attraverso il riscontro dei trombi endoluminali o la mancata opacizzazionedei segmenti interessati, puo risultare difficile sopprattutto a livello dell'asse iliaco-cavale per la presenza di immagini " parassite " o per insufficente opacizzazione, secondaria ad alterazioni del circolo venoso degli arti ; estese alterazioni ostruttive o varicosità superficiali con rallentato deflusso e ristagno del mezzo di contrasto.
In tali situazioni la presenza di un circolo collaterale convalida il sospetto di un'ostruzione degli assi venosi prossimali.
Ci sembra importante sottolineare l'importanza di una tecnica flebografica adeguata allo studio del circolo venoso pelvico: in particolare è importante l'iniezione di non meno di 60.80 ml di mezzo di contrasto e l'impiego dei lacci, nonche un'adeguata centratura radiografica del paziente.
I circoli collaterali di più frequente riscontro nelle ostruzioni degli assi venosi pelvici si sviluppano vene pubiche e pre - sacrali nelle localizzazioni monolaterali ,con deflusso in cava attraverso l'asse iliaco controlaterale.
Più raramente vengono utilizzate vie collaterali attraverso i rami delle vene iliache interne.Nelle ostruzioni bilaterali , che si estendono sovente alla cava inferiore, vengono attivate più frequentemente vie collaterali attraverso vene parietali dell'addome ( epigastrica superficiali, epigastrica inferiore ) o i plessi venosi paravertebrali e le vene lombari ascedenti tributarie del sistema azigos-emiazigos.
Nel caso I il circolo collaterale si realizza attraverso rami dell'iliaca interna , il plesso utero-ovarico e la vena ovarica destra , notevolmente dilatata ed avalvolata in tutto il suo decorso.
Nel caso II , benche la via collaterale sia di frequente riscontro, appare rimarchevole la notevole ipertrofia della vena interessata.
In entrambi i casi infine ci sembra importante sottolineare la validità del circolo collateralecon assenza o assai scarsa rilevanza dei segni clinici solitamente associati alle tromboflebiti ostruttive del distretto iliaco.
La notevole dilatazione delle vene collaterali sembra spiegabile con la durata dell'alterazione ostruttiva imputabile in entrambi i casi ad un processo tromboflebitico di vecchia data misconosciuto o insufficentemente trattato.

Conclusioni
I casi presentati dimostrano la notevole variabilità delle vie collaterali venose nelle trmboflebiti del distretto pelvico e la validità della flebografia nello studio di tali alterazioni, particolarmente per quanto riguarda la dimostrazione del circolo collaterale che rappresenta un segno diagnostico indiretto ma di fondamentale importanza.
Ci sembra importante sottolineare la necessità di un esame tromboflebitico correttamente esguito nei casi di tromboflebiti pregresse anche nei pazienti scarsamente sintomatici

Fonte: L. Beretta

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