La sindrome da Vescica Iperattiva è caratterizzata dalla presenza di urgenza minzionale, spesso accompagnata da un aumento della normale frequenza urinaria e, in una significativa parte dei casi, da incontinenza. La definizione di ‘urgenza’ precisa che essa non è semplicemente un forte stimolo in presenza di una vescica piena, ma piuttosto uno stimolo distinguibile per le sue caratteristiche specifiche d’insorgenza improvvisa, d’impellenza e per la difficoltà, fino all’impossibilità, di rimandarlo.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA VESCICA
Lo svuotamento della vescica è un atto fisiologico riflesso, ma soggetto a controllo volontario. La vescica infatti si espande per ospitare l’urina proveniente dai reni e la conserva fino a quando non sia possibile svuotarla: il suo volume può aumentare fino a 500-600 ml. Quando ha raggiunto circa un terzo della sua capacità, segnali nervosi avvertono il cervello che la vescica si sta riempiendo causando lo stimolo minzionale. Durante la minzione, altri segnali nervosi coordinano il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e di quelli che circondano il collo della vescica e parte superiore dell’uretra; determinano inoltre la contrazione del muscolo detrusore, il cosiddetto “bicipite della vescica”, attraverso un neurotrasmettitore (acetilcolina) che agisce sui recettori presenti su questo muscolo (recettori muscarinici). La contrazione aumenta a sua volta la pressione interna della vescica e provoca il suo svuotamento; esso avviene normalmente non più di 8 volte durante il giorno. Negli uomini il flusso urinario viene arrestato da uno sfintere interno intorno al collo vescicale e da uno sfintere esterno nella parete dell’uretra. Nelle donne lo sfintere del collo vescicale è più debole e l’uretra più corta.
I SINTOMI DELLA VESCICA IPERATTIVA SONO
Urgenza: Improvviso desiderio di urinare, difficile da rinviare
Incontinenza da urgenza: Perdita involontaria d’urina associata all’urgenza
Frequenza: Percezione di svuotare troppo spesso la vescica durante la giornata (8 volte al giorno è la soglia di normalità)
Nicturia: Minzione notturna plurima
Se la sensazione di urgenza è associata ad effettiva incontinenza, la diagnosi è quella di incontinenza da urgenza.
Se il sintomo dell’urgenza è correlato a pollachiuria (più di 8 minzioni durante il giorno) e a nicturia (più minzioni durante la notte), si parla di sindrome da urgenza-frequenza.
Nei soggetti affetti da sindrome da Vescica Iperattiva l’incontinenza da urgenza appare essere nettamente più frequente nelle donne.
I FATTORI DI RISCHIO
I possibili fattori di rischio associati alla sindrome da Vescica Iperattiva sono svariati: menopausa, obesità, alterazioni funzionali e/o della sfera cognitiva, infezioni delle vie urinarie, precedente chirurgia uro-ginecologica, assunzione di farmaci, invecchiamento, rischi occupazionali, fumo di sigaretta, patologie neurologiche quali la Malattia di Parkinson, Alzheimer e Sclerosi Multipla.
Con l’avanzare degli anni il rischio di sviluppare la Vescica Iperattiva aumenta: ciononostante, tale disfunzione non deve essere considerata come un segno normale e fisiologico dell’invecchiamento.
L’IMPATTO DELL’INCONTINENZA DA VESCICA IPERATTIVA SULLA QUALITÀ DELLA VITA
La sindrome da Vescica Iperattiva è clinicamente associata a una valutazione significativamente più bassa della qualità della vita e alla depressione3; nello specifico, i sintomi dell’incontinenza, che colpisce soprattutto le donne, hanno un impatto notevole sulla gestione quotidiana della vita e ne compromettono significativamente la sua qualità.
Il vissuto delle donne affette da incontinenza è costellato da paure e preoccupazioni, rinunce e limitazioni. Si sentono sole e senza aiuto, perché percepiscono la patologia come un problema senza via d'uscita. Molte donne evitano l'intimità sessuale e gli eventi sociali, limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici (questa tecnica viene chiamata "mappatura delle toilette"), riducono l'assunzione di liquidi, spesso iniziano a recarsi in bagno in maniera "difensiva", cioè prima di qualsiasi spostamento, o indossano preventivamente assorbenti o pannoloni, nella convinzione che l’incontinenza sia un problema senza via d’uscita.
Una recente indagine italiana, realizzata da Elma Research e condotta su un significativo ed eterogeneo campione di donne affette o meno dalla malattia, ha evidenziato una conoscenza modesta della patologia e uno scarso livello d’informazione sui possibili percorsi terapeutici. Dalla ricerca emergono vere e proprie barriere psicologiche che innescano pericolosi meccanismi di rassegnazione, con conseguente inadeguata gestione della patologia, e adombrano i vantaggi della condivisione della propria condizione e della ricerca di un aiuto medico.
Tra le donne incontinenti, infatti, un quarto dichiara di non aver comunicato a nessuno la propria situazione o di averlo fatto solo dopo un lungo periodo di tempo dalla prima comparsa dei sintomi. Un sondaggio europeo condotto su 1.916 persone affette dalla patologia conferma questo dato: il 79% aveva sintomi da più di un anno e il 49% da più di tre, prima di comunicarlo agli operatori medici4.
La ricerca evidenzia, conclusivamente, un dato molto significativo. Tra le donne intervistate affette da incontinenza urinaria, nella fascia di età più giovane (35-47 anni) il 43% ritiene che la patologia condizioni molto o moltissimo in senso negativo la propria qualità della vita; la percentuale balza al 57% nella fascia di età successiva, compresa tra i 48 e i 58 anni.
Nel complesso, solo il 6% delle pazienti prefigura miglioramenti nel futuro, mentre quasi il 50% ipotizza una situazione sempre più deteriorata nel tempo, caratterizzata da rinunce all’attività fisica, alla vita di coppia, ai viaggi, all’abbigliamento e con conseguente compromissione dell’immagine del sé, calo dell’autostima, maggiore stress emozionale e peggioramento della qualità di vita.
In un contesto sociale come quello attuale, fortemente caratterizzato da attività e mobilità, l’incontinenza urinaria è sempre meno tollerabile e sempre più mortificante: tuttavia, se diagnosticata correttamente, è una patologia che può essere tenuta sotto controllo ed efficacemente curata.
I PERCORSI DIAGNOSTICI NELL’INCONTINENZA DA VESCICA IPERATTIVA
Le raccomandazioni dell’International Consultation on Incontinence (ICI) prevedono un primo inquadramento dell’incontinenza attraverso un adeguato colloquio con il paziente, accompagnato da un esame obiettivo approfondito e dall’utilizzo di semplici strumenti di valutazione, quali il diario minzionale, l’esame urine e l’urocoltura.
Le linee guida prevedono la ricerca di alcuni campanelli di allarme, sia sotto il profilo di sintomi sospetti sia sotto quello di riscontri anomali all’esame obiettivo o strumentale di base. La presenza di tali campanelli, quali lo svuotamento incompleto della vescica, prolassi importanti o la palpazione di masse anomale addominali, orienta verso una diagnosi d’incontinenza complicata e solo in tale caso la gestione passa a un livello specialistico più approfondito.
Nella grande maggioranza dei casi, che non rientrano in questi criteri, l’impostazione terapeutica di tipo conservativo (interventi sugli stili di vita, terapia riabilitativa, bladder training, cioè la rieducazione vescicale) e la terapia farmacologica sono indicate già sulla base di una diagnosi di primo livello.
Di conseguenza, la valutazione urodinamica, l’approfondimento con tecniche di imaging, quali l’ecografia perineale, la RMN o altro, sono da riservare all’insuccesso delle terapie farmacologiche e conservative o ai suddetti casi complicati.
Si tratta quindi di un percorso diagnostico che almeno in una prima fase non necessita di una diagnostica costosa e di difficile accesso, bensì, soprattutto, di conoscenze e competenze.
È necessario però che la paziente sia in grado di comunicare al medico i propri sintomi e che trovi, d’altra parte, delle adeguate risposte sia in termini di conoscenza del problema sia del panorama terapeutico a disposizione.
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Note
1) Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurology & Urodynamics 2002, 21: 167-178.
2) Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thuroff J., Wein A.J. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. British Journal of Urology International 2001, 87:760-766. (NOBLE)
3) Nitti V.W. Clinical Impact of Overactive Bladder. Reviews in Urology 2002, 4 (suppl. 4): S2-S6.
4) Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al. Prevalence and Burden of Overactive Bladder in the United States. World Journal of Urology 2003, 20: 327-336.
LA TERAPIA FARMACOLOGICA E I TRATTAMENTI DI RIABILITAZIONE
La sindrome da Vescica Iperattiva è una condizione poco riconosciuta e trattata: il 40% dei 16.776 adulti intervistati in un sondaggio europeo ha affermato di non aver mai consultato un medico per i suoi sintomi, solo il 27% assumeva farmaci per il disturbo e un ulteriore 27% aveva interrotto la terapia1. La mancata sensibilizzazione al problema e la scarsa consapevolezza dei sintomi sono fenomeni che non interessano solo i pazienti, ma coinvolgono anche la classe medica: un sondaggio condotto tra medici di Medicina Generale, ginecologi e urologi ha infatti evidenziato che il 57% non avrebbe fatto una diagnosi corretta della patologia a persone che presentavano i sintomi tipici della Vescica Iperattiva, con la conseguenza che a circa la metà dei pazienti non sarebbe stato prescritto alcun trattamento2.
I FARMACI ANTIMUSCARINICI
a principale opzione terapeutica della sindrome da Vescica Iperattiva è il trattamento di prima linea con i farmaci antimuscarinici: riducono i sintomi – urgenza, frequenza e incontinenza – agendo sui recettori muscarinici, distribuiti sia a livello della muscolatura vescicale, il detrusore, sia della mucosa vescicale, il cosiddetto urotelio.
I farmaci antimuscarinici in commercio in Italia sono: solifenacina succinato, tolterodina, ossibutinina, fesoterodina, trospio e propiverina. Questi farmaci hanno un'efficacia clinica dimostrata da trial clinici randomizzati e l’uso dei quali è previsto dalle linee guida ICI già nella gestione iniziale del paziente.
PROPRIETÀ DEI FARMACI ANTIMUSCARINICI IN COMMERCIO IN ITALIA
SOLIFENACINA: Antagonista competitivo e specifico dei recettori muscarinici con elevata selettività per la vescica urinaria e non per le ghiandole salivari (in vivo).
TOLTERODINA: Antagonista competitivo e specifico dei recettori colinergici con moderata selettività per la vescica urinaria e non per le ghiandole salivari (in vivo).
OSSIBUTININA: Antagonista competitivo e specifico dei recettori colinergici privo di selettività per la vescica urinaria e rispetto alle ghiandole salivari (in vivo).
FESOTERODINA: Antagonista dei recettori muscarinici privo di selettività per specifici sottotipi.
TROSPIO: Antagonista dei recettori muscarinici privo di selettività per specifici sottotipi, ad azione rilassante sul tessuto della muscolatura liscia e sulle funzioni degli organi mediate dai recettori muscarinici.
PROPIVERINA: Spasmolitico e anticolinergico, con meccanismo d’azione che comprende l’inibizione dell’afflusso di calcio e azione colinergica.
I recettori muscarinici non si trovano esclusivamente nel muscolo detrusore della vescica e nell’uretra, ma anche nella muscolatura liscia di altri organi come, ad esempio, ghiandole salivari e tratto gastrointestinale, cuore, sistema nervoso centrale e occhio, per cui gli effetti collaterali avversi più comuni associati ai diversi farmaci sono: secchezza delle fauci, costipazione, visione annebbiata, elevata frequenza cardiaca e problemi di concentrazione.
Tra i diversi antimuscarinici vi sono, infatti, alcune differenze, come l’affinità verso alcuni tipi di recettori. Esistono farmaci antimuscarinici più selettivi (come solifenacina succinato) che sono più affini verso i recettori della vescica, hanno una buona efficacia e un ottimo profilo di tollerabilità e sicurezza.
I TRATTAMENTI RIABILITATIVI PER L’INCONTINENZA DA SFORZO DA VESCICA IPERATTIVA
Il pavimento pelvico è un insieme di muscoli che chiude dal basso il bacino e che viene attraversato dall’uretra (il canale che dalla vescica conduce l’urina all’esterno), dalla vagina e dal canale anale. Esso ha un ruolo importante nel mantenimento della continenza urinaria e fecale e nel sostegno dei visceri pelvici. Esistono diversi trattamenti per contrastare l’incontinenza da sforzo da sindrome da Vescica Iperattiva.
LA RIABILITAZIONE PELVIPERINEALE
Si basa su un insieme di manovre ed esercizi attivi, proposti come trattamento non chirurgico per l'incontinenza urinaria da sforzo, che coinvolgono le strutture muscolari e fasciolegamentose del bacino (in particolare il pavimento pelvico) in rapporto a diverse situazioni posturali, respiratorie e alla dinamica corporea. L’obiettivo ultimo è quello di migliorare la capacità di fermare la fuga di urina attraverso l’attivazione del pavimento pelvico e di ottenere un effetto inibitorio sulla vescica. In ambito riabilitativo è possibile utilizzare anche tecniche di elettrostimolazione, con il duplice scopo di migliorare la funzionalità del pavimento pelvico e/o di agire sulla vescica. Un pavimento pelvico tonico, oltre a sostenere efficacemente la vescica, mantiene la stabilità della colonna vertebrale e ha degli effetti positivi sull’intera postura del corpo.
Il bladder training è basato sulla graduale modifica delle abitudini minzionali della persona con Vescica Iperattiva, monitorate attraverso l’uso di un diario minzionale; prevede un insieme di semplici norme comportamentali finalizzate a ripristinare il controllo della funzione:
evitare di ingerire molti liquidi quando non si è sicuri di poter utilizzare agevolmente i servizi igienici;
evitare di bere almeno da un’ora prima di andare a letto;
tenere un diario minzionale;
sforzarsi di prolungare l’intervallo tra lo svuotamento della vescica, esercitando l’autocontrollo: ad esempio, cominciare un’attività che sia d’interesse o che serva a distrarre appena si avverte il primo stimolo a urinare (accendere il computer, risolvere qualche semplice gioco enigmistico, aggiornare i conti di casa, verificare gli ingredienti per una pietanza, eseguire esercizi di respirazione);
controllare una volta alla settimana i risultati raggiunti a mezzo del diario minzionale: l’intervallo tra le minzioni dovrebbe aumentare di 15-60 minuti ogni settimana.
CHIRURGIA
L’incontinenza da sindrome da Vescica Iperattiva giunge raramente alla chirurgia, sia per l’efficacia delle terapie non invasive farmacologiche e non farmacologiche, sia perché i vari interventi proposti per l’incontinenza da sforzo non trovano indicazioni in quest’ambito. Secondo le Raccomandazioni dell’International Consultation on Incontinence (ICI)3, in casi selezionati può essere indicato l’utilizzo della neuro-modulazione sacrale. Viene anche citata l’enterocistoplastica di ampliamento, ma con un basso grado di raccomandazione, nonché la tossina botulinica, il cui utilizzo per infiltrazione intravescicale, peraltro, non è attualmente riconosciuto in Italia.
Alcuni interventi sugli stili di vita, infine, come il calo ponderale, possono essere utili alla persona affetta da incontinenza da sindrome da Vescica Iperattiva, laddove indicato.
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Note
1) Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thuroff J., Wein A.J. How Widespread Are The Symptoms of an Overactive Bladder and How Are They Managed? A Population-based Prevalence Study. British Journal of Urology International 2001, 87: 760-766.
2) Goepel M., Hoffman J.A., Piro M., Rubben H., Michel M.C. Prevalence and Physician Awarness of Symptoms of Urinary Bladder Dysfunction. European Urology 2003, 41 (3): 234-239.
3) Edizione italiana della Consultation, aggiornata al 2010, a cura della Fondazione italiana Continenza.
DONNE VIP
DONNE VIP è una campagna di sensibilizzazione sull’incontinenza da Vescica IPerattiva, promossa da GISeG, Gruppo Italiano Salute e Genere e realizzata grazie al sostegno di Astellas Pharma.
L’incontinenza da sindrome da Vescica Iperattiva incide pesantemente sulla qualità della vita delle donne che ne sono colpite, determinando limitazioni del ruolo sociale, una sensibile riduzione della libertà personale, uno scadimento dell’autostima e pericolosi meccanismi di rassegnazione.
La campagna DONNE VIP si propone di:
favorire l’awareness delle donne italiane sulla reale natura della patologia, percepita ancora erroneamente come un “disturbo” ineluttabile dovuto all’età, verso il quale poco o nulla si può fare, incoraggiandole a consultare un medico;
sensibilizzare l’opinione pubblica sull’entità e le ripercussioni della patologia, ancora troppo sottodiagnosticata e trattata;
fornire agli operatori sanitari (medici di Medicina Generale, ginecologi e urologi) gli strumenti adeguati per orientare le donne;
sottolineare l’attuale discriminazione di cui sono oggetto le donne italiane rispetto a un equo accesso alle cure;
invitare decisori politici e amministrazioni pubbliche a impegnarsi per assicurare un percorso diagnostico-terapeutico adeguato.
La campagna DONNE VIP si articola in:
un sito web (www.donnevip.it) in cui si possono trovare informazioni sulla patologia, sul vissuto delle donne che ne sono affette e sulle opzioni terapeutiche attualmente disponibili per fronteggiarla;
un video educazionale, scaricabile dal sito internet, diffuso in rete per diffondere la conoscenza sulla patologia;
incontri regionali e materiale informativo per il pubblico.
Fonte: Pro Format Comunicazione – Ufficio stampa per Donne Vip