Descrizione
Da qualche tempo meglio definita come "disfunzione erettile", l'impotenza è l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione un tempo sufficiente a svolgere un'attività sessuale normale.
Secondo gli studi più recenti, ne soffre in modo più o meno serio oltre 1150 per cento degli uomini che hanno più di 40 anni, in tutto il mondo.
In Italia, le cifre ufficiali sono molto più ottimistiche: la popolazione maschile colpita sarebbe solo il 15 per cento dei soggetti tra i 18 e i 65 anni.

E', tutta via, opinione generale che le cose non stiano così, perchè l'uomo italiano prova molto imbarazzo a manifestare apertamente questo problema persino al medico e lo fa solo dopo anni di insuccessi.
Si pensa, quindi, che la situazione italiana non sia molto diversa da quella degli altri Paesi europei, Francia compresa e che, considerati tutti i casi - anche quelli meno seri - il fenomeno si attesti attorno al 50 per cento. Vediamone le cause.
IL PERFETTO MECCANISMO DELL'EREZIONE
Il meccanismo dell'erezione è uno dei più sofisticati e complessi, nonchè uno dei più perfetti, del corpo umano.
Prevede, infatti, che una doppia serie di impulsi che provengono da due aree diverse del corpo - il sistema limbico del cervello, dove nascono gli impulsi istintivi, e l'area dei genitali dove si formano gli impulsi di tipo sensitivo - vadano contemporaneamente ad attivare e disattivare il centro dell'erezione situato nel midollo spinale.
Mentre gli impulsi istintuali, che formano la libido e partono dal cervello, scendono lungo la colonna e arrivano ai centri lombari e sacrali dell'erezione, altri stimoli arrivano dalle fibre nervose collegate ai genitali esterni, coordinandosi agli altri: se viene a mancare l'impulso di un'area, viene supplito da quello dell'altra.
Lo stimolo che parte dal cervello nasce da una serie di comandi, che arrivano all'ipotalamo da sensi (quali l'olfatto e la vista), mentre gli stimoli che arrivano dall'apparato genitale sono essenzialmente di tipo tattile.
Dal centro dell'erezione, gli stimoli passano ai corpi cavernosi del pene, cioè le strutture che realizzano materialmente l'erezione e si presentano come due cilindri paralleli costituiti di tessuto vascolare spugnoso circondato da una guaina.
La guaina si irrigidisce quando viene gonfiata dal tessuto spugnoso allagato dal sangue proveniente dalle arterie e non drenato dalle vene.
Si tratta, in pratica, di una congestione dei corpi cavernosi, pilotata dal centro dell'erezione, a sua volta attivato da stimoli sessuali: il risultato finale è un sensibile aumento delle dimensioni del pene e sua erezione rigida.

Come si manifesta
QUANDO QUALCOSA S'INCEPPA
Il complesso meccanismo dell'erezione può incepparsi a vari livelli. Un primo livello può essere quello del controllo ormonale che agisce insieme alla centrale dell'ipotalamo attraverso il testosterone.
Questo ormone ha una duplice funzione: mantenere nutrito (trofico) il tessuto erettile perchè possa rispondere tempestivamente agli impulsi che arrivano dal centro del midollo spinale; favorire la risposta di attivazione del nucleo centrale del cervello per la formazione dell'impulso istintuale e creativo (libido).
Altra causa di blocco del meccanismo può essere il sistema vascolare, il quale può essere colpito - come nell'arteriosclerosi - sia a livello dei grandi vasi (quali l'arteria iliaca o l'aorta addominale) che portano sangue ai corpi cavemosi, sia a livello delle arterie specifiche del pene. In entrambi i casi, se ci sono ostruzioni dei vasi, il sangue non arriva.
SE E' COLPA DI UNA MALATTIA
Altri nemici si nascondono nelle malattie endocrine e metaboliche che, alterando il normale equilibrio dell'organismo, inceppano il meccanismo erettivo: diabete, insufficienza renale ed epatica.
A queste si aggiungono le malattie neurologiche, la cui influenza negativa sull'erezione è molto alta, perchè tutto il percorso che va dalla nascita allo sviluppo degli impulsi sessuali che portano al fenomeno vascolare dei corpi cavernosi è mediato dal sistema nervoso.
Malattie come il morbo di Parkinson, la sclerosi a placche, i traumi del midollo o di nervi periferici, alcuni interventi chirurgici di tipo oncologico possono alterare le vie nervose e avere ripercussioni sulla funzione erettiva.
Esistono le malattie d'organo, che colpiscono specificamente il pene, congenite ed acquisite.
Tra le più importanti l'induratio penis plastica, detta anche "malattia di La Peyronie", che consiste nella fibrosi (indurimento) di parte del tessuto spugnoso dei corpi cavernosi che produce un'incurvatura del pene e gli impedisce di svolgere la sua funzione.

L'EIACULAZIONE PRECOCE

Tra le cause di impotenza (ma non di tutte le disfunzioni erettili) si può inserire anche l'eiaculazione precoce seria che, a causa dell'emissione intempestiva di liquido seminale, può essere motivo di impotenza.
Può avere tre cause:

* una psichica, che trae origine da un sistema nervoso alterato per stress o nevrosi;
* una organica, dovuta all'infiammazione della ghiandola prostatica, che è l'organo dell'eiaculazione e che, quando infiammata, risponde allo stimolo automatico eiaculatorio non appena viene raggiunta una certa tensione e prima del dovuto;
* una di tipo riflesso, derivata da un problema vascolare, cioè quando l'uomo, per arrivare a un'erezione sufficiente, richiede una stimolazione eccessiva e, di conseguenza, non è capace di condurre a termine il rapporto a causa di un'eiaculazione anticipata.

Se si tiene conto di tutte le cause organiche elencate, di quelle psichiche legate a disturbi della personalità, dei molti fattori predisponenti e tipici della vita moderna (come il fumo, lo stress, l'ansia, anche quella propria della prestazione, l'abuso di alcol e di droghe, la depressione e la sedentarietà), si spiega il perchè la disfunzione erettile colpisca tanti uomini giovani e meno giovani, e come sia in costante aumento.
DUE TIPI DI PROBLEMA
L'impotenza psicologica (circa il 30 per cento dei casi) riguarda più spesso gli uomini al di sotto dei quarantacinque anni e compare improvvisamente.
Può avere svariate cause: lo stress, l'ansia, la depressione, i problemi interni alla coppia, l'insicurezza, il timore di un possibile insuccesso e persino fatti lontani nel tempo quali un rapporto complesso con la madre, un'educazione repressiva, un ambiente familiare poco sereno durante l'infanzia e l'adolescenza.
In tutti questi casi la cura oltre ai farmaci, richiede l'intervento di uno psicosessuologo.
L'impotenza di origine organica - anche se spesso aggravata da problemi psicologici - è di gran lunga la più diffusa: circa il 70 per cento (mia volta si pensava il contrario) e riguarda i maschi al di sopra dei quarantacinque anni.
Le cause sono numerose, ma la maggior parte di loro riportano a uno scarso afflusso di sangue arterioso nel pene che, quindi, non si gonfia a sufficienza per determina e l'erezione o a un cattivo funzionamento del sistema venoso che - anzichè trattenere il sangue per il tempo necessario - lo lascia defluire troppo rapidamente (fuga venosa).

Esami
COME SI INDIVIDUA
L'urologo e l'andrologo sono gli specialisti che si occupano del problema, ma una prima diagnosi la può fare anche il medico di famiglia attraverso la semplice testimonianza della persona e con alcuni esami del sangue che possono evidenziare le alterazioni di tipo metabolico.
Se questi esami non danno esiti positivi, si può pensare ad altre cause, anche di tipo psicologico.
Se il sospetto è di quest'ultimo tipo, col supporto di una consulenza psicosessuale si può programmare un test specifico, chiamato Npt, che si fa con un apparecchio computerizzato, applicato alla coscia dell'uomo e che registra nel corso di due notti l'attività dei corpi cavernosi attraverso gli episodi di erezione spontanea che tutti i maschi, dalla nascita in poi, hanno durante la fase di sonno Rem (Rapid eye movements).
Erezioni fisiologiche che avvengono mentre l'uomo non è cosciente e che l'apparecchio registra, se sono normali permettono di stabilire che la persona non ha un problema di tipo organico, ma uno di natura psicologica, cioè di coscienza.
In caso contrario, si possono ipotizzare le possibili cause organiche: se si sospetta una causa vascolare si può richiedere un'ecocolordoppler, che permette di valutare il flusso di sangue dei vasi penieni, la presenza di placche aterosclerotiche o di un varicocele in fase iniziale.
Si può anche proseguire con esami ancora più particolareggiati, quali la cavernosometria e la cavernosografia.
Se si sospetta un problema di tipo neurologico, lo si può accertare con l'elettromiografia.
Se si suppone una malattia propria dell'organo, una fibrosi congenita o acquisita dei corpi cavernosi o altre anomalie, si può partire dall'ecografia per poi arrivare, se occorre, a un esame più preciso, quale la risonanza magnetica.

Terapia
LE CURE MIRATE
Nei casi in cui si trova una causa, il primo passo è scegliere una cura mirata, il secondo è l'informazione e la rassicurazione dell'uomo e della sua partner, il terzo è il suggerimento alla coppia di una terapia comportamentale da affiancare a quella medico-farmacologica relativa al disturbo di base.
SE LA CAUSA E' ORMONALE
cioè dovuta a un basso livello di testosterone che provoca un calo del desiderio e un deficit di risposta muscolare, si può prendere un supplemento di questo ormone e dei suoi derivati per bocca, per iniezioni in formulazione retard (una volta al mese), o a mezzo cerotti che forniscono un dosaggio regolare e continuo.
SE E' UN PROBLEMA DI CIRCOLAZIONE
che impedisce al sangue di raggiungere i corpi cavernosi, spesso basta curare il disturbo di base, per esempio l'ipertensione (pressione alta), per vedere sparire anche le crisi di erezione.
Qualche anno fa, era stato introdotto il sistema delle microiniezioni intracavernose (quindi direttamente nel pene) di farmaci vasoattivi - tra cui la papaverina e le prostaglandine - per provocare un'erezione artificiale che permetta il rapporto sessuale.
L'autoiniezione veniva fatta circa un quarto d'ora prima della prestazione e l'erezione che ne seguiva era totalmente avulsa da ogni impulso e da ogni desiderio che richiedeva solo un corretto dosaggio di farmaco e una buona manualità della persona.
Questa tecnica, che aveva anche qualche controindicazione, è stata sostituita dal sidenafil (Viagra), la pillola blu che si prende per bocca un'ora prima dell'attività sessuale. Questa aumenta il flusso ematico (del sangue) verso il pene senza essere invasiva e può essere presa anche tutti i giorni.
Con un'unica cautela: va usata con attenzione dai cardiopatici.
SE E' NEUROLOGICA
cioè dovuta a problemi di trasmissione degli impulsi nervosi a livello genitale come può accadere in alcune malattie quali la sclerosi multipla o il diabete, o è causata da un intervento alla spina dorsale che ha compromesso qualche terminazione nervosa, la cura dipende strettamente da quella dei disturbi neurologici di base.
GUARIRE E' SEMPRE POSSIBILE
La disfunzione erettile, cioè l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione del pene sufficientemente rigida da consentire un rapporto sessuale completo - da non confondere con l'infertilità, cioè l'incapacità di generare - è un sintomo di varie malattie di origine organica o psicologica, che si possono curare e guarire nel 98 per cento dei casi.
Senza cedere alla tentazione di drammatizzare la situazione e di cadere in uno stato di depressione acuta. Basta rivolgersi per tempo allo specialista, l'andrologo o l'urologo, evitando di rimandare la visita pensando "sarà un po' di stanchezza, passerà". Se si interviene con le cure opportune appena il problema si presenta, è più facile risolverlo con successo.
complicato dall'ansia di prestazione a causa di "incidenti di percorso" precedenti, la cura prevede il supporto temporaneo dello psicologo e l'uso, per un mese o due, del sidenafil o di altri farmaci analoghi che sono in arrivo sul mercato.
In caso di insuccesso del programma di farmacostimolazione, sia per bocca sia per autoiniezioni, associata alla terapia comportamentale, si può ricorrere alla chirurgia. L'importante è familiarizzare con l'idea che la disfunzione i erettile è quasi sempre curabile.
LA VIA COMPORTAMENTALE-RIABILITATIVA
Oltre alle cure farmacologiche, ne esistono almeno altre due: una "morbida", che è quella riabilitativa nei casi di impotenza psicogena, e un'altra "dura", che è quella chirurgica, nei casi di impotenza organica seria.
La terapia riabilitativa si basa sull'addestramento della coppia all'autosservazione e all'autovalutazione dell'atto sessuale.
Viene loro richiesto di effettuare massaggi ed esercizi di gratificazione reciproca, che diano piacere al partner, e di concedere molto spazio a questa fase del rapporto, in modo che l'erezione non venga più considerata come un'esigenza, la sola finalità sessuale.
Questa cura dura di solito dai tre ai cinque mesi, e ottiene un buon successo nei due terzi delle coppie che vi si sottopongono.
LA VIA CHIRURGICA
La via chirurgica può essere ricostruttiva: può rivascolarizzare le arterie del pene con un by-pass o rivascolarizzare le vene incontinenti con una microlegatura che blocca le fughe venose. La percentuale di successo a lungo termine dei due interventi è tuttavia piuttosto bassa.
Nel caso di serie lesioni neurovascolari o in caso di impotenza da "induratio penis plastica" (malattia che altera del tutto l'anatomia e la forma del pene), l'unico rimedio valido e duraturo nel tempo è l'impianto di una protesi adatta al caso, con una percentuale di successo del 90 per cento.
Esistono protesi di tipo diverso secondo le diverse esigenze e possono essere: elastico-flessibili semirigide o idrauliche.
Le prime mantengono il pene costantemente, ma parzialmente eretto e, in presenza di stimolo erotico, permettono un' erezione ulteriore che porta all'irrigidimento necessario alla penetrazione.
Le seconde vengono invece attivate mediante una pompetta posta nello scroto di fianco ai testicoli che immette in un piccolo serbatoio un liquido che va poi a finire in due cilindri precedentemente impiantati nei corpi cavernosi del pene causandone l'irrigidimento.
La percentuale di risposta ai vari metodi è piuttosto varia, rapportata alle aspettative dell'uomo e della partner e condizionata anche dalla presenza di vere e adeguate stimolazioni erotiche.

Farmaci
I NUOVI FARMACI
Sul Viagra è già stato detto di tutto e di più ma, passata l'euforia iniziale, ora è considerato quello che in realtà è: un farmaco che aumenta il flusso di sangue verso il pene e, quindi favorisce l'erezione.
Ha poche controindicazioni e viene usato su prescrizione medica. Ma oltre alla pillola blu, altri farmaci stanno per arrivare in aiuto dei maschi in difficoltà.
Il primo sarà l'apomorfina, una nuova molecola che ha già ottenuto il consenso alla commercializzazione dell'Unione europea e sarà in farmacia probabilmente già da questa estate.
E' molto interessante, perchè agisce sul cervello stimolando i centri nervosi dell'ipotalamo, in particolare certi recettori capaci di aumentare il flusso della circolazione sanguigna nel pene e, quindi in presenza di una stimolazione adeguata, di favorire l'erezione.
L'apomorfina sarà disponibile in pillole da 2 e 3 milligrammi da far sciogliere sotto la lingua, in modo da essere assorbita rapidamente dall'organismo e senza passare attraverso lo stomaco.
La nuova pillola non è afrodisiaca, cioè non aumenta il desiderio ma, avendo un tempo di assimilazione molto breve, può essere presa più volte al giorno.
Non ha controindicazioni specifiche e può essere presa anche dai malati di cuore in trattamento con nitroderivati purchè il problema cardiaco non sia serio.
In preparazione e prossime all'uscita sul mercato ci sono anche due nuove molecole destinate a correggere la disfunzione sessuale: una denominata IC351 che dovrebbe essere disponibile verso la metà del 2002, l'altra, il vardenafil, prevista per 2003.
Appartengono entrambe alla classe farmaceutica del sidenafil (Viagra), ma in modo più selettivo, con effetti indesiderati di più lieve entità e di più breve durata e assicurando una prestazione molto soddisfacente per l'uomo, nonchè un miglioramento dell'orgasmo e del rapporto sessuale in generale.